Шок гиповолемический

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гиповолемия проявляется когда объем крови снижается из-за потери крови или из-за потери экстраклеточной жидкости. Если основная потеря крови тяжелая или компенсаторные механизмы не работают, адекватная коронарная и церебральная перфузия не может быть достигнутой, и появляется гиповолемический шок.

ПРИЧИНЫ
· Травматическая потеря крови в полости тела или легких, в месте фрактуры, или из-за раны
· Тяжелое желудочно-кишечное кровотечение, сопровождаемое с терапией с кортикостероидами или нестероидными противовоспалительными средствами, Неоплазией (опухоль), или тромбоцитопенией.
· Тяжелый эпистаксис (ринорагия) вторично из-за интраназальной инфекции, Неоплазии (опухоль), или тромбоцитопении
· Интраторакальная или интраабдоминальное геморагия, вторично из-за смущения коагуляции или из-за интоксикации родентицидными антикоагулянтами
· Жидкость потеря из-за экстензивного ожогового повреждения, тяжелой рвоты, или  диареи

ФАКТОРЫ РИСКА
· Подвергаться вероятности вступать в контакт со средой повышенной опасности травматизма или ожогов
· Подвергаться вероятности вступать в контакт с антикоагулятными родентицидами
· Параллельное заболевание, вызывающее тромбоцитопению или коагулопатию
· Подвергаться вероятности вступать в контакт с потенциально рисковыми ситуациями, как например дороги

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Вызывается значительной потерей крови или потерями экстраклеточной жидкости (аккумуляция в других местах, рвота, диарея, ожоги), ведущие к гиповолемическому шоку; нормально компенсаторная механизмы включают констрикцию селезёнки и вен - таким путём шунтируется кровь из ёмкости венозных сосудов к центральной артериальной циркуляции. Периферическая артериолярная вазоконстрикция помогает поддерживать диастолическое давление крови, а увеличенные частоты сердечных сокращений (ЧСС) - повышение производительной способности сердца. Основная цель - поддержка коронарной и церебральной перфузии, которые осуществляются за счёт перфузии висцеральных и других периферических органов; В результате появляется характерное нарушение кислородной и питательной доставки тканям. Терапевтический шаг восстановить объем крови путём экзогенного применения жидкостей может восстановить перфузию висцеральных органов. Если черезмерная гипоперфузия и гипотензия персистируют, ишемия периферической ткани ведёт к мультиорганной недостаточности. В присутствии гипоксии и накопления вредных метаболитных продуктов, периферические артериолы теряют свою способность оставаться в констрикции; когда они дилятируются, кровь начинает наполняться в ткани капилляров. При этой стадии животное может перейти от ранного, компенсаторного, вазоконструктивного шока к декомпенсаторной, вазодилятационной, необратимой стадии гиповолемического шока. Самое главное - объем кровь становится недостаточным, венозный возврат и производительная способность сердца нарушаются, и органы теряют свою функциональную способность.

ЗАТРОНУТЫЕ СИСТЕМЫ
· Сердечно-сосудистая-компенсаторный ответ на все формы раннего шока включает увеличению частоту сердечных сокращений (ЧСС), сократительную способность, и периферическую вазоконстрикцию. Эти эффекты являются результатом активации симпатикуса и служат для поддержки давления крови. Симпатическая активация сердца увеличивает требования в кислороде точно тогда, когда идёт снижение доставки кислорода. Аритмии могут вызвать сами по себе или могут интенсифицировать шок путём последующего снижения производительной способности сердца. Пролонгированный шок понижает сердечную функцию из-за плохой коронарной перфузии и гипоксии.
· Дыхательная-гипервентиляция может проявиться в качестве попытки компенсации прогрессирующего метаболитного ацидоза, который развивается; когда шок прогрессирует, дыхательная недостаточность может быть результатом истощения дыхательных мышц вторично вследствие ишемии.
· Почечно-урологическая функция затрагивается из-за
· вазоконстрикции спланхникуса
· редуцированого потока крови в почках
· гломеруларной фильтрации.
Прогрессирующая почечная ишемия ведёт к олигурии, азотемии, и острой почечной недостаточности.
· Пищеварительная-компенсаторное понижение количества крови в желудочно-кишечной слизистой из-за гиповолемии ведет к ишемическим некрозам слизистой, геморагии, и повышению потенциала для бактериальной транслокации; интенсивная панкреатическая вазоконстрикция может вызвать высвобождение вазоактивных и кардиодепрессивных полипептидов.
· Желчно-печеночная - гепатальная ишемия в результате высвобождения печеночно-клеточных энзимов; дисфункция гепатальной ретикулоэндотелиальной системы, ведущая к редуцированну бактериальному клиренсу и предрасполагающие к бактериемии и эндотоксемии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Данные Анамнеза
Может сопровождаться анамнестическими данными о травме и потери крови, повреждением ожогом, тяжелой рвоте и диареей, или кровотечение, связаное с хирургией.

Данные Общего Клинического Исследования

Ранний или компенсаторный шок
· Тахикардия, увеличенная ЧСС
· Нормальное или повышенное артериальное давление крови
· Подпрыгивающий периферический пульс
· Гиперeмические видимые слизистые
· Ускоренное время наполнения капилляров (СНК)
· Тахипноэ
· Бледность видимых слизистых, если сопровождается с потерями крови; данные о кровотечение или травматических повреждениях, если связано с травмой.

Поздний или декомпенсаторный шок
· Тахикардия или брадикардия
· Слабый периферический пульс
· Бледность видимых слизистых
· Пролонгированное время наполнения капилляров (СНК)
· Холодные конечности
· Гипотермия
· Депрессия или ступор
· Олигурия
· Тахипноэ
· Исключительная общая слабость

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
· Надо дифференцировать гиповолемический шок, сопровождающийся циркуляторным колапсом от компенсаторной гиповолемии или дегидратации.
· Циркуляторный Колапс сопровождается тахикардией или брадикардией, редуцированной производительной способностью сердца, гипотензией, редуцированной перфузией ткани и есть данные о мультиорганной дисфункции, как например скелетно-мышечная слабость, депрессия общего настроения и олигурия.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ / БИОХИМИЯ КРОВИ / АНАЛИЗ МОЧИ
· Анемия и гипопротеинемия у животных c потерей крови
· Гемоконцентрация и смущения электролитного баланса - у пациентов c потерей жидкости, вызванной заболеванием желудочно-кишечного тракта или ожогами
· Гипопротеинемия сопровождается потерей  протеинов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта или ожоги
· Уринализис (анализ мочи) может выявить или подтвердить диагноз гиповолемия и способность почек сохранять воду (повышенный удельный вес мочи).
· Если почечная ишемия прогрессируют, могут быть доказательства о почечной недостаточности (осадок в моче)

ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
Газ-анализ крови может выявлить гипоксемию и кислотно-щелочные смущения.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
Рентгенография грудной клетки может выявить микрокардию и легочную сосудистую гипоперфузию в сопровождением с тяжелой гиповолемией.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· Измерение давления крови может позволить установить гипотензию.
· Электрокардиография (ЭКГ) может выявить сердечную аритмию.
· мониторинг центрального венозного давления позволяют объективно определить гиповолемию и выбрать направление инфузионной терапии.
· Исследование коагуляционных параметров может выявить коагулопатию или тромбоцитопению c потерей крови в телесных полостей или слизистых.
· Эндоскопия или абдоминальная ультразонография (УЗИ) может помочь локализировать источник потери крови в желудочно-кишечном тракте.

ЛЕЧЕНИЕ
Срочное по характеру, потому, что есть циркуляторный колапс
· Мощная инфузионная терапия для повышения эффективного циркуляторного объема.
· Используются балансированные растворы  электролитов в начальной, стартовой частоте до 90 мл/кг  для собак и 40 мл/кг  для кошек. Можно использовать коллоидальные растворы  как например цельная кровь, гидроксиэтилстарх, hydroxyethyl starch (Hetastarch), или декстраны в комбинации с кристалоидными растворами для поддержания жидкостей в рамках сосудистого пространства. Коллоиды-20 мл/кг позволят параллельное снижение дозы кристалоидных жидкостей до 1/4-1/2 от обычной для шока дозировки; показано для тяжелых гиповолемий; тоже используется и для тяжелой потери протеинов (например, пациенты с ожогами). 7.5% гипертонические солевые растворы  могут тоже быть использованными (5 мл/кг  внутривенно болусно) для быстрого восстановления объема.
· Рефракторный гиповолемический шок - можно использовать положительную инотропную терапию (добутамин, добутамин, dobutamine 5-10 мг/кг /мин) или вазопресорную терапию (допамин (Dopamine) 5-20 мг/кг /мин) для поднятие системного давления крови.
· Кислородная добавка - является самым главным фактором; можно применить кислородную клетку, маску, или назальную канюлю.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕДИКАМЕНТЫ
Можно использовать вазопресорные агенты (например, фенилэфрин, phenylephrine или норэпинефрин, норадреналин) вместо допамина (Dopamine)

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА
· Основная цель агрессивной терапии - получить положительные результаты и перевернуть состояние гиповолемического шока.
· Физикальное параметры как например частота сердечных сокращений (ЧСС), интенсивность пульса, цвет видимых слизистых, дыхательная частота, общий объем мочепроизводства, общий психический тонус, и ректальная температура
· Сердечно-сосудистая - ЭКГ, центральное венозное давление, и давление крови рекомендуется; можно используется газ-анализ крови и пульс-оксиметрию для прослеживании оксигенации тканей и кислотно-щелочного балланса
· Надо определить общий объем клеток (PCV), общий белок крови, серумные электролиты, печеночно-клеточные энзимы, мочевину крови, и креатинин в крови

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
· Смущения в электролитном и кислотно-щелочном баллансе
· Тяжелая анемия и гипопротеинемия
· Сердечная аритмия
· Дисфункция почек
· Гепатальная дисфункция
· Желудочно-кишечная ишемия, геморагия и бактериальный дисбалланс
· Остановка сердца

СМ. ТАКЖЕ
· Гипоксемия
· Анемия, регенеративная
· Альбумин, Гипоальбуминемия

СОКРАЩЕНИЯ:
ЧСС = частота сердечных сокращений
PCV = Packed Cell Volume, Общий объем клеток